Claim Denial and Appeal Process

Refus de réclamation et procédure d'appel

A policyholder's claim has been denied, and they are calling the insurance company to understand the reasons for the denial and initiate an appeal or dispute process.

La réclamation d'un assuré a été refusée, et ils contactent la compagnie d'assurance pour comprendre les raisons du refus et entamer une procédure d'appel ou de contestation.

Dialogue

Écoutez et suivez la conversation

Policyholder (Male)

Hello, my name is David Miller. I'm calling about claim number LC-2023-54321. I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.

Bonjour, je m'appelle David Miller. J'appelle au sujet de la réclamation numéro LC-2023-54321. Je viens de recevoir une lettre indiquant que ma réclamation a été refusée, et j'aimerais comprendre pourquoi.

Insurance Representative (Female)

Good morning, Mr. Miller. I'm Sarah from the claims department. Let me pull up your claim. One moment, please. Okay, I see here that your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.

Bonjour, Monsieur Miller. Je suis Sarah du département des sinistres. Laissez-moi consulter votre réclamation. Un instant, s'il vous plaît. D'accord, je vois ici que votre réclamation a été refusée en raison d'une condition préexistante qui n'a pas été divulguée lors de la souscription de la police.

Policyholder (Male)

A pre-existing condition? I'm not aware of any such condition that would impact this specific claim. My policy clearly states coverage for this type of incident. Can you elaborate on what condition they're referring to?

Une condition préexistante ? Je ne suis pas au courant d'une telle condition qui pourrait affecter cette réclamation spécifique. Ma police d'assurance stipule clairement une couverture pour ce type d'incident. Pouvez-vous préciser de quelle condition ils parlent ?

Insurance Representative (Female)

Certainly, Mr. Miller. The denial letter refers to a medical report from March of 2022, indicating a chronic back issue. Since your current claim is for a similar back injury that occurred shortly after policy inception, it's being categorized as a pre-existing condition.

Bien sûr, M. Miller. La lettre de refus fait référence à un rapport médical de mars 2022, indiquant un problème chronique de dos. Étant donné que votre réclamation actuelle concerne une blessure similaire au dos survenue peu de temps après l'entrée en vigueur de la police, elle est classée comme une condition préexistante.

Policyholder (Male)

I understand. However, that was a minor strain from an old sports injury, fully recovered. This current injury is completely separate, from a recent accident. Is there a way to appeal this decision? I believe there's been a misunderstanding.

Je comprends. Cependant, c'était une légère entorse due à une ancienne blessure sportive, dont je me suis complètement remis. Cette blessure actuelle est complètement distincte, suite à un accident récent. Y a-t-il un moyen de contester cette décision ? Je pense qu'il y a eu un malentendu.

Insurance Representative (Female)

Yes, Mr. Miller, you absolutely have the right to appeal. The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered and providing any supporting documentation, like recent medical reports proving the new injury is unrelated. We recommend including a cover letter with your claim number and contact information.

Oui, M. Miller, vous avez absolument le droit de faire appel. La première étape consiste à soumettre une lettre formelle de recours, détaillant pourquoi vous estimez que la réclamation devrait être réexaminée et fournissant toute documentation de soutien, comme des rapports médicaux récents prouvant que la nouvelle blessure n'est pas liée. Nous recommandons d'inclure une lettre d'accompagnement avec votre numéro de réclamation et vos coordonnées de contact.

Policyholder (Male)

Okay, so a formal appeal letter and supporting documents. Where should I send this? And what's the typical timeframe for an appeal to be reviewed?

D'accord, donc une lettre d'appel formelle et des documents justificatifs. Où dois-je envoyer cela ? Et quel est le délai typique pour l'examen d'un appel ?

Insurance Representative (Female)

You can send the appeal to our Appeals Department at the address listed on your denial letter. We aim to review all appeals within 15 to 30 business days, though complex cases might take longer. Once reviewed, you'll receive a detailed letter outlining the outcome.

Vous pouvez envoyer le recours à notre Département des recours à l'adresse indiquée sur votre lettre de refus. Nous visons à examiner tous les recours dans un délai de 15 à 30 jours ouvrables, bien que les cas complexes puissent prendre plus de temps. Une fois l'examen terminé, vous recevrez une lettre détaillée exposant le résultat.

Policyholder (Male)

Alright, that clarifies things. I'll gather the necessary documents and send the appeal as soon as possible. Thank you for guiding me through this, Sarah. I appreciate your help.

Bien, cela clarifie les choses. Je vais rassembler les documents nécessaires et envoyer l'appel dès que possible. Merci de m'avoir guidé à travers cela, Sarah. J'apprécie ton aide.

Insurance Representative (Female)

You're very welcome, Mr. Miller. If you have any further questions during this process, please don't hesitate to call us back. Have a good day.

Je vous en prie, Monsieur Miller. Si vous avez d'autres questions au cours de ce processus, n'hésitez pas à nous rappeler. Bonne journée.

Vocabulaire

Mots et phrases essentiels du dialogue

claim

A formal request for payment from an insurance company after an accident or loss. In this dialogue, it's used to refer to the policyholder's request for insurance money.

Une demande formelle de paiement auprès d'une compagnie d'assurance après un accident ou une perte. Dans ce dialogue, il est utilisé pour désigner la demande de l'assuré pour l'argent de l'assurance.

denied

Refused or not approved. Here, it means the insurance company did not accept the claim, as in 'my claim was denied'.

Refusé ou non approuvé. Ici, cela signifie que la compagnie d'assurance n'a pas accepté la réclamation, comme dans 'ma réclamation a été refusée'.

pre-existing condition

A health problem that existed before buying insurance, which might not be covered. It's a key term in insurance discussions to explain why claims are rejected.

Un problème de santé qui existait avant l'achat d'une assurance et qui pourrait ne pas être couvert. C'est un terme clé dans les discussions sur l'assurance pour expliquer pourquoi les réclamations sont rejetées.

policy

The contract or agreement with an insurance company that outlines what is covered. Use it when talking about insurance rules, like 'my policy states coverage'.

Le contrat ou l'accord avec une compagnie d'assurance qui décrit ce qui est couvert. Utilisez-le lorsque vous parlez des règles d'assurance, comme 'ma police stipule la couverture'.

appeal

A formal request to review and possibly change a decision, such as a denied claim. In this context, it's the process to challenge the insurance denial.

Une demande formelle d'examen et possiblement de changement d'une décision, comme une réclamation refusée. Dans ce contexte, c'est le processus pour contester le refus d'assurance.

documentation

Official papers or evidence needed to support a request. Here, it refers to medical reports or letters required for the appeal.

Papiers ou preuves officiels nécessaires pour appuyer une demande. Ici, il s'agit de rapports médicaux ou de lettres requis pour l'appel.

inception

The beginning or start of something, like when a policy starts. It's used formally in insurance to mean 'shortly after policy inception'.

Le début ou le commencement de quelque chose, comme quand une police commence. Il est utilisé formellement en assurance pour signifier 'courtement après la prise d'effet de la police'.

Phrases Clés

Phrases importantes à retenir et à pratiquer

I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.

This polite inquiry sentence uses past passive 'was denied' to describe a received decision. It's useful for starting a conversation about a problem, showing how to ask for clarification in formal situations like customer service.

Cette phrase d'enquête polie utilise le passé passif 'was denied' pour décrire une décision reçue. Elle est utile pour entamer une conversation sur un problème, montrant comment demander des clarifications dans des situations formelles comme le service client.

Your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.

This explanatory sentence uses 'due to' for reasons and passive voice 'was not disclosed'. It's practical for explaining rejections in professional settings, helping learners express causes clearly.

Cette phrase explicative utilise 'due to' pour les raisons et la voix passive 'was not disclosed'. Elle est pratique pour expliquer les refus dans des contextes professionnels, aidant les apprenants à exprimer clairement les causes.

Can you elaborate on what condition they're referring to?

A request for more details using 'elaborate on' (explain in more detail). This is a useful polite question pattern for seeking specifics in discussions, especially when something is unclear.

Une demande de plus de détails en utilisant 'elaborate on' (expliquer en plus de détails). C'est un modèle de question poli utile pour obtenir des précisions dans les discussions, surtout quand quelque chose n'est pas clair.

You absolutely have the right to appeal.

This affirmative sentence uses 'absolutely' for emphasis and 'have the right to' for permissions. It's helpful for reassuring someone and informing about options in service interactions.

Cette phrase affirmative utilise 'absolutely' pour l'emphase et 'have the right to' pour les permissions. Elle est utile pour rassurer quelqu'un et informer sur les options dans les interactions de service.

The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered.

This instructional sentence uses gerund 'detailing' after a noun and 'should be' for suggestions. It's a key pattern for giving step-by-step advice, common in procedural explanations like appeals.

Cette phrase instructive utilise le gérondif « detailing » après un nom et « should be » pour les suggestions. C'est un schéma clé pour donner des conseils étape par étape, courant dans les explications procédurales comme les appels.

We aim to review all appeals within 15 to 30 business days.

This uses 'aim to' for goals and 'within' for time ranges. Useful for setting expectations in business or service contexts, teaching how to discuss timelines professionally.

Cela utilise 'aim to' pour les objectifs et 'within' pour les plages de temps. Utile pour fixer des attentes dans des contextes professionnels ou de services, en enseignant comment discuter des délais de manière professionnelle.

Thank you for guiding me through this. I appreciate your help.

A polite closing with 'guiding me through' (helping step by step) and 'appreciate' for gratitude. This pattern is essential for ending conversations positively, showing thanks in helpful interactions.

Une conclusion polie avec 'guiding me through' (aider étape par étape) et 'appreciate' pour la gratitude. Ce modèle est essentiel pour terminer les conversations de manière positive, en exprimant la gratitude dans des interactions utiles.