상황으로 돌아가기
Insurance Claims

Claim Denial and Appeal Process

청구 거부 및 항소 절차

A policyholder's claim has been denied, and they are calling the insurance company to understand the reasons for the denial and initiate an appeal or dispute process.

보험 계약자의 청구가 거부되었으며, 거부 이유를 이해하고 항소 또는 분쟁 절차를 시작하기 위해 보험 회사에 전화를 걸고 있습니다.

대화

대화를 듣고 따라가세요

1
Policyholder (Male)
Hello, my name is David Miller. I'm calling about claim number LC-2023-54321. I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.
안녕하세요, 제 이름은 데이비드 밀러입니다. 청구 번호 LC-2023-54321에 대해 전화드렸습니다. 청구가 거부되었다는 편지를 방금 받았고, 이유를 알고 싶습니다.
2
Insurance Representative (Female)
Good morning, Mr. Miller. I'm Sarah from the claims department. Let me pull up your claim. One moment, please. Okay, I see here that your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.
좋은 아침입니다, 밀러 씨. 저는 클레임 부서의 사라입니다. 귀하의 클레임을 불러보겠습니다. 잠시만 기다려 주세요. 네, 여기 보니 귀하의 클레임이 보험 가입 시 공개되지 않은 기존 질환으로 인해 거부되었습니다.
3
Policyholder (Male)
A pre-existing condition? I'm not aware of any such condition that would impact this specific claim. My policy clearly states coverage for this type of incident. Can you elaborate on what condition they're referring to?
기존 질환? 그런 상태가 이 특정 청구에 영향을 미칠 것이라고는 모르겠어요. 제 보험 정책은 이 유형의 사고에 대한 보장을 명확히 명시하고 있습니다. 그들이 언급하는 상태가 무엇인지 더 자세히 설명해 주실 수 있나요?
4
Insurance Representative (Female)
Certainly, Mr. Miller. The denial letter refers to a medical report from March of 2022, indicating a chronic back issue. Since your current claim is for a similar back injury that occurred shortly after policy inception, it's being categorized as a pre-existing condition.
물론입니다, 밀러 씨. 거부 편지에는 2022년 3월 의료 보고서가 언급되어 있으며, 만성 허리 문제가 나타납니다. 현재 청구는 보험 계약 시작 직후 발생한 유사한 허리 부상에 관한 것이므로, 기존 질환으로 분류되고 있습니다.
5
Policyholder (Male)
I understand. However, that was a minor strain from an old sports injury, fully recovered. This current injury is completely separate, from a recent accident. Is there a way to appeal this decision? I believe there's been a misunderstanding.
이해했습니다. 그러나 그것은 옛 스포츠 부상으로 인한 가벼운 삐짐이었으며, 완전히 회복됐습니다. 이번 부상은 완전히 별개의 것으로, 최근 사고로 인한 것입니다. 이 결정에 이의를 제기할 방법이 있나요? 오해가 있었던 것 같습니다.
6
Insurance Representative (Female)
Yes, Mr. Miller, you absolutely have the right to appeal. The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered and providing any supporting documentation, like recent medical reports proving the new injury is unrelated. We recommend including a cover letter with your claim number and contact information.
네, 밀러 씨, 귀하는 확실히 항소할 권리가 있습니다. 첫 번째 단계는 항소 서한을 제출하는 것입니다. 이 서한에서 청구가 재고되어야 한다고 믿는 이유를 자세히 설명하고, 새로운 부상이 관련이 없음을 증명하는 최근 의료 보고서와 같은 지원 문서를 제공하십시오. 청구 번호와 연락처 정보를 포함한 커버 레터를 첨부할 것을 권장합니다.
7
Policyholder (Male)
Okay, so a formal appeal letter and supporting documents. Where should I send this? And what's the typical timeframe for an appeal to be reviewed?
알겠습니다, 그래서 공식 항소 서한과 지원 서류입니다. 이걸 어디로 보내야 할까요? 항소가 검토되는 데 일반적으로 얼마나 걸리나요?
8
Insurance Representative (Female)
You can send the appeal to our Appeals Department at the address listed on your denial letter. We aim to review all appeals within 15 to 30 business days, though complex cases might take longer. Once reviewed, you'll receive a detailed letter outlining the outcome.
거부 편지에 나열된 주소로 우리 항소 부서에 항소를 보낼 수 있습니다. 우리는 모든 항소를 15~30 영업일 이내에 검토하는 것을 목표로 하며, 복잡한 경우는 더 오래 걸릴 수 있습니다. 검토가 완료되면 결과를 설명하는 상세한 편지를 받게 됩니다.
9
Policyholder (Male)
Alright, that clarifies things. I'll gather the necessary documents and send the appeal as soon as possible. Thank you for guiding me through this, Sarah. I appreciate your help.
알겠습니다, 이제 명확해졌어요. 필요한 서류를 모아서 가능한 한 빨리 항소를 제출하겠습니다. 이 과정을 안내해 주셔서 감사합니다, Sarah. 도움에 감사드려요.
10
Insurance Representative (Female)
You're very welcome, Mr. Miller. If you have any further questions during this process, please don't hesitate to call us back. Have a good day.
천만에요, 밀러 씨. 이 과정 중에 추가 질문이 있으시면 주저하지 말고 다시 연락 주세요. 좋은 하루 되세요.

어휘

대화에 나오는 필수 단어 및 구문

claim

A formal request for payment from an insurance company after an accident or loss. In this dialogue, it's used to refer to the policyholder's request for insurance money.

사고나 손실 후 보험 회사에 지불을 공식적으로 요청하는 것. 이 대화에서는 보험 가입자의 보험금 요청을 지칭하는 데 사용됩니다.

denied

Refused or not approved. Here, it means the insurance company did not accept the claim, as in 'my claim was denied'.

거부되거나 승인되지 않음. 여기서는 보험 회사에서 청구를 받아들이지 않았음을 의미하며, '내 청구가 거부됨'과 같이 사용됩니다.

pre-existing condition

A health problem that existed before buying insurance, which might not be covered. It's a key term in insurance discussions to explain why claims are rejected.

보험 가입 전에 이미 존재했던 건강 문제로, 보장되지 않을 수 있습니다. 보험 청구가 거부되는 이유를 설명하는 보험 논의의 핵심 용어입니다.

policy

The contract or agreement with an insurance company that outlines what is covered. Use it when talking about insurance rules, like 'my policy states coverage'.

보험 회사와의 계약 또는 합의로, 커버되는 내용을 개요로 설명합니다. 보험 규칙에 대해 이야기할 때 사용하세요, 예를 들어 '내 보험 정책은 커버리지를 명시한다'.

appeal

A formal request to review and possibly change a decision, such as a denied claim. In this context, it's the process to challenge the insurance denial.

결정을 검토하고 가능하다면 변경하는 공식적인 요청, 예를 들어 거부된 청구. 이 맥락에서 보험 거부를 도전하는 과정입니다.

documentation

Official papers or evidence needed to support a request. Here, it refers to medical reports or letters required for the appeal.

요청을 지원하기 위해 필요한 공식 서류나 증거. 여기서는 항소에 필요한 의료 보고서나 편지를 의미합니다.

inception

The beginning or start of something, like when a policy starts. It's used formally in insurance to mean 'shortly after policy inception'.

어떤 것의 시작이나 개시, 예를 들어 보험 정책이 시작될 때. 보험에서 공식적으로 '보험 개시 직후'라는 의미로 사용됩니다.

핵심 문장

기억하고 연습해야 할 중요한 구문

I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.

This polite inquiry sentence uses past passive 'was denied' to describe a received decision. It's useful for starting a conversation about a problem, showing how to ask for clarification in formal situations like customer service.

이 정중한 문의 문장은 과거 수동태 'was denied'를 사용하여 받은 결정을 설명합니다. 문제에 대한 대화를 시작하는 데 유용하며, 고객 서비스와 같은 공식적인 상황에서 명확화를 요청하는 방법을 보여줍니다.

Your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.

This explanatory sentence uses 'due to' for reasons and passive voice 'was not disclosed'. It's practical for explaining rejections in professional settings, helping learners express causes clearly.

이 설명 문장은 이유를 나타내는 'due to'와 수동태 'was not disclosed'를 사용합니다. 전문적인 환경에서 거부를 설명하는 데 실용적이며, 학습자들이 원인을 명확하게 표현하는 데 도움이 됩니다.

Can you elaborate on what condition they're referring to?

A request for more details using 'elaborate on' (explain in more detail). This is a useful polite question pattern for seeking specifics in discussions, especially when something is unclear.

'elaborate on'을 사용한 더 많은 세부 사항 요청 (더 자세히 설명). 이는 토론에서 구체적인 사항을 추구할 때 유용한 예의 바른 질문 패턴으로, 특히 무언가 불분명할 때입니다.

You absolutely have the right to appeal.

This affirmative sentence uses 'absolutely' for emphasis and 'have the right to' for permissions. It's helpful for reassuring someone and informing about options in service interactions.

이 긍정 문장은 강조를 위해 'absolutely'를 사용하고, 권한을 위해 'have the right to'를 사용합니다. 누군가를 안심시키고 서비스 상호작용에서 옵션에 대해 알려주는 데 도움이 됩니다.

The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered.

This instructional sentence uses gerund 'detailing' after a noun and 'should be' for suggestions. It's a key pattern for giving step-by-step advice, common in procedural explanations like appeals.

이 지시문은 명사 뒤에 동명사 'detailing'을 사용하고 'should be'를 제안으로 사용합니다. 이는 상소와 같은 절차적 설명에서 단계별 조언을 제공하는 주요 패턴입니다.

We aim to review all appeals within 15 to 30 business days.

This uses 'aim to' for goals and 'within' for time ranges. Useful for setting expectations in business or service contexts, teaching how to discuss timelines professionally.

'aim to'를 목표를 위해, 'within'을 시간 범위를 위해 사용합니다. 비즈니스나 서비스 맥락에서 기대를 설정하는 데 유용하며, 타임라인을 전문적으로 논의하는 방법을 가르칩니다.

Thank you for guiding me through this. I appreciate your help.

A polite closing with 'guiding me through' (helping step by step) and 'appreciate' for gratitude. This pattern is essential for ending conversations positively, showing thanks in helpful interactions.

'guiding me through' (단계별로 도와주는)과 'appreciate' (감사)를 사용한 예의 바른 마무리. 이 패턴은 도움이 되는 상호작용에서 감사를 표현하며 대화를 긍정적으로 끝내는 데 필수적입니다.