状況一覧に戻る
Insurance Claims

Claim Denial and Appeal Process

請求否認と上訴プロセス

A policyholder's claim has been denied, and they are calling the insurance company to understand the reasons for the denial and initiate an appeal or dispute process.

保険契約者の請求が拒否されたため、拒否の理由を理解し、異議申し立てまたは争議手続きを開始するために保険会社に電話しています。

ダイアログ

会話を聞いてついていく

1
Policyholder (Male)
Hello, my name is David Miller. I'm calling about claim number LC-2023-54321. I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.
こんにちは、私の名前はデイビッド・ミラーです。請求番号LC-2023-54321についてお電話しています。請求が拒否されたという手紙を今受け取りました。理由を理解したいのですが。
2
Insurance Representative (Female)
Good morning, Mr. Miller. I'm Sarah from the claims department. Let me pull up your claim. One moment, please. Okay, I see here that your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.
おはようございます、ミラー様。私は請求部のサラです。あなたの請求を調べてみましょう。少々お待ちください。はい、ここにあなたの請求が拒否された理由として、ポリシー申請時に開示されなかった既存の状態が記載されています。
3
Policyholder (Male)
A pre-existing condition? I'm not aware of any such condition that would impact this specific claim. My policy clearly states coverage for this type of incident. Can you elaborate on what condition they're referring to?
既往症？ そのような状態がこの特定の請求に影響を与えるとは存じません。私のポリシーはこの種の事故に対するカバレッジを明確に規定しています。彼らが言及している状態について詳しく説明していただけますか？
4
Insurance Representative (Female)
Certainly, Mr. Miller. The denial letter refers to a medical report from March of 2022, indicating a chronic back issue. Since your current claim is for a similar back injury that occurred shortly after policy inception, it's being categorized as a pre-existing condition.
もちろんです、ミラー様。拒否通知書には、2022年3月の医療報告書が言及されており、慢性背部問題を示しています。現在の請求は、ポリシー開始直後に発生した同様の背部損傷に関するものですので、既往症として分類されています。
5
Policyholder (Male)
I understand. However, that was a minor strain from an old sports injury, fully recovered. This current injury is completely separate, from a recent accident. Is there a way to appeal this decision? I believe there's been a misunderstanding.
わかりました。しかし、それは古いスポーツの怪我による軽度の捻挫で、完全に回復しています。今回の怪我は全く別のもので、最近の事故によるものです。この決定に異議を申し立てる方法はありますか？誤解があると思います。
6
Insurance Representative (Female)
Yes, Mr. Miller, you absolutely have the right to appeal. The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered and providing any supporting documentation, like recent medical reports proving the new injury is unrelated. We recommend including a cover letter with your claim number and contact information.
はい、ミラー様、貴方は上訴する権利を確かに持っています。最初のステップは、正式な上訴書を提出することです。そこで、請求が再検討されるべき理由を詳述し、新しい傷が無関係であることを証明する最近の医療報告などの支援書類を提供してください。請求番号と連絡先情報を含むカバーレターを添付することを推奨します。
7
Policyholder (Male)
Okay, so a formal appeal letter and supporting documents. Where should I send this? And what's the typical timeframe for an appeal to be reviewed?
わかりました、では正式な申訴書と支持書類です。これをどこに送ればいいですか？申訴の審査には通常どれくらいの時間がかかりますか？
8
Insurance Representative (Female)
You can send the appeal to our Appeals Department at the address listed on your denial letter. We aim to review all appeals within 15 to 30 business days, though complex cases might take longer. Once reviewed, you'll receive a detailed letter outlining the outcome.
拒否通知書に記載された住所の、当方のアピール部門宛にアピールを送付できます。私どもは、全てのアピールを15～30営業日以内に審査することを目標としておりますが、複雑な案件についてはそれ以上の時間がかかる場合があります。審査完了後、結果を詳述した手紙をお送りいたします。
9
Policyholder (Male)
Alright, that clarifies things. I'll gather the necessary documents and send the appeal as soon as possible. Thank you for guiding me through this, Sarah. I appreciate your help.
わかりました、これで明確になりました。必要な書類を集めて、できるだけ早く申訴を提出します。このプロセスをガイドしてくれてありがとう、Sarah。助けに感謝します。
10
Insurance Representative (Female)
You're very welcome, Mr. Miller. If you have any further questions during this process, please don't hesitate to call us back. Have a good day.
どういたしまして、ミラー様。このプロセス中に他にご質問がありましたら、遠慮なくお電話ください。良い一日をお過ごしください。

語彙

ダイアログからの必須の単語とフレーズ

claim

A formal request for payment from an insurance company after an accident or loss. In this dialogue, it's used to refer to the policyholder's request for insurance money.

事故や損失の後、保険会社からの支払いを正式に求める依頼。この対話では、ポリシーホルダーの保険金の請求を指すために使用されます。

denied

Refused or not approved. Here, it means the insurance company did not accept the claim, as in 'my claim was denied'.

拒否または承認されなかった。ここでは、保険会社が請求を受け入れなかったことを意味し、「私の請求が拒否された」のように使われます。

pre-existing condition

A health problem that existed before buying insurance, which might not be covered. It's a key term in insurance discussions to explain why claims are rejected.

保険に加入する前に存在していた健康問題で、保険の対象外になる可能性があります。これは、保険の議論で請求が拒否される理由を説明する重要な用語です。

policy

The contract or agreement with an insurance company that outlines what is covered. Use it when talking about insurance rules, like 'my policy states coverage'.

保険会社との契約または合意で、カバーされる内容を概説するもの。保険のルールについて話すときに使います、例えば「私のポリシーはカバレッジを述べている」。

appeal

A formal request to review and possibly change a decision, such as a denied claim. In this context, it's the process to challenge the insurance denial.

決定を審査し、変更する可能性のある正式な依頼、例えば拒否された請求。この文脈では、保険の拒否に異議を唱えるプロセスです。

documentation

Official papers or evidence needed to support a request. Here, it refers to medical reports or letters required for the appeal.

リクエストをサポートするために必要な公式の書類または証拠。具体的には、アピールに必要な医療報告書や手紙を指します。

inception

The beginning or start of something, like when a policy starts. It's used formally in insurance to mean 'shortly after policy inception'.

何かの始まりやスタート、例えばポリシーが始まる時。保険では正式に「ポリシー開始直後」という意味で使われます。

重要文

覚えて練習すべき重要なフレーズ

I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.

This polite inquiry sentence uses past passive 'was denied' to describe a received decision. It's useful for starting a conversation about a problem, showing how to ask for clarification in formal situations like customer service.

この丁寧な問い合わせの文は、過去受動態 'was denied' を使用して受け取った決定を説明しています。問題についての会話を始めるのに便利で、カスタマーサービスのような正式な状況で明確化を求める方法を示しています。

Your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.

This explanatory sentence uses 'due to' for reasons and passive voice 'was not disclosed'. It's practical for explaining rejections in professional settings, helping learners express causes clearly.

この説明文は、理由を示す 'due to' と受動態の 'was not disclosed' を使用しています。プロフェッショナルな場面での拒否を説明するのに実用的で、学習者が原因を明確に表現するのを助けます。

Can you elaborate on what condition they're referring to?

A request for more details using 'elaborate on' (explain in more detail). This is a useful polite question pattern for seeking specifics in discussions, especially when something is unclear.

「elaborate on」を使った詳細を求めるリクエスト（より詳しく説明する）。これは、議論で具体的な情報を求めるのに役立つ丁寧な質問パターンで、特に何かが不明瞭な場合に有用です。

You absolutely have the right to appeal.

This affirmative sentence uses 'absolutely' for emphasis and 'have the right to' for permissions. It's helpful for reassuring someone and informing about options in service interactions.

この肯定文は強調のために「absolutely」を使い、許可のために「have the right to」を使います。サービスインタラクションで誰かを安心させ、オプションについて知らせるのに役立ちます。

The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered.

This instructional sentence uses gerund 'detailing' after a noun and 'should be' for suggestions. It's a key pattern for giving step-by-step advice, common in procedural explanations like appeals.

この指示文は、名詞の後に動名詞「detailing」を使い、「should be」を提案のために用いています。これは、手順的な説明、例えば上訴のようなものでステップバイステップのアドバイスを与えるための重要なパターンです。

We aim to review all appeals within 15 to 30 business days.

This uses 'aim to' for goals and 'within' for time ranges. Useful for setting expectations in business or service contexts, teaching how to discuss timelines professionally.

これは目標のための 'aim to' と時間範囲のための 'within' を使用しています。ビジネスやサービスコンテキストでの期待を設定するのに便利で、タイムラインを専門的に議論する方法を教えるのに役立ちます。

Thank you for guiding me through this. I appreciate your help.

A polite closing with 'guiding me through' (helping step by step) and 'appreciate' for gratitude. This pattern is essential for ending conversations positively, showing thanks in helpful interactions.

「guiding me through」（ステップバイステップで助ける）を使った丁寧な締めくくりと、「appreciate」を使った感謝の表現。このパターンは、役立つやり取りで感謝を示し、会話をポジティブに終えるために不可欠です。