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Insurance Claims

Claim Denial and Appeal Process

Denegación de Reclamación y Proceso de Apelación

A policyholder's claim has been denied, and they are calling the insurance company to understand the reasons for the denial and initiate an appeal or dispute process.

La reclamación de un asegurado ha sido denegada, y están llamando a la compañía de seguros para entender las razones de la denegación e iniciar un proceso de apelación o disputa.

Dialogue

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1
Policyholder (Male)
Hello, my name is David Miller. I'm calling about claim number LC-2023-54321. I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.
Hola, mi nombre es David Miller. Llamo por el reclamo número LC-2023-54321. Acabo de recibir una carta que dice que mi reclamo fue denegado, y me gustaría entender por qué.
2
Insurance Representative (Female)
Good morning, Mr. Miller. I'm Sarah from the claims department. Let me pull up your claim. One moment, please. Okay, I see here that your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.
Buenos días, Sr. Miller. Soy Sarah del departamento de reclamaciones. Déjeme consultar su reclamación. Un momento, por favor. Bien, veo aquí que su reclamación fue denegada debido a una condición preexistente que no se divulgó durante la solicitud de la póliza.
3
Policyholder (Male)
A pre-existing condition? I'm not aware of any such condition that would impact this specific claim. My policy clearly states coverage for this type of incident. Can you elaborate on what condition they're referring to?
¿Una condición preexistente? No estoy al tanto de ninguna condición de ese tipo que afecte esta reclamación específica. Mi póliza establece claramente la cobertura para este tipo de incidente. ¿Puede elaborar sobre qué condición se refieren?
4
Insurance Representative (Female)
Certainly, Mr. Miller. The denial letter refers to a medical report from March of 2022, indicating a chronic back issue. Since your current claim is for a similar back injury that occurred shortly after policy inception, it's being categorized as a pre-existing condition.
Ciertamente, Sr. Miller. La carta de denegación se refiere a un informe médico de marzo de 2022, que indica un problema crónico de espalda. Dado que su reclamo actual es por una lesión similar de espalda que ocurrió poco después del inicio de la póliza, se está categorizando como una condición preexistente.
5
Policyholder (Male)
I understand. However, that was a minor strain from an old sports injury, fully recovered. This current injury is completely separate, from a recent accident. Is there a way to appeal this decision? I believe there's been a misunderstanding.
Entiendo. Sin embargo, eso fue una leve distensión de una antigua lesión deportiva, totalmente recuperada. Esta lesión actual es completamente separada, de un accidente reciente. ¿Hay alguna forma de apelar esta decisión? Creo que ha habido un malentendido.
6
Insurance Representative (Female)
Yes, Mr. Miller, you absolutely have the right to appeal. The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered and providing any supporting documentation, like recent medical reports proving the new injury is unrelated. We recommend including a cover letter with your claim number and contact information.
Sí, Sr. Miller, usted tiene absolutamente el derecho a apelar. El primer paso es presentar una carta formal de apelación, detallando por qué cree que la reclamación debe ser reconsiderada y proporcionando cualquier documentación de apoyo, como informes médicos recientes que demuestren que la nueva lesión no está relacionada. Recomendamos incluir una carta de presentación con su número de reclamación e información de contacto.
7
Policyholder (Male)
Okay, so a formal appeal letter and supporting documents. Where should I send this? And what's the typical timeframe for an appeal to be reviewed?
Bien, entonces una carta de apelación formal y documentos de apoyo. ¿Dónde debo enviar esto? ¿Y cuál es el plazo típico para que se revise una apelación?
8
Insurance Representative (Female)
You can send the appeal to our Appeals Department at the address listed on your denial letter. We aim to review all appeals within 15 to 30 business days, though complex cases might take longer. Once reviewed, you'll receive a detailed letter outlining the outcome.
Puede enviar la apelación a nuestro Departamento de Apelaciones en la dirección que figura en su carta de denegación. Nuestro objetivo es revisar todas las apelaciones en un plazo de 15 a 30 días hábiles, aunque los casos complejos podrían tardar más. Una vez revisada, recibirá una carta detallada que detalla el resultado.
9
Policyholder (Male)
Alright, that clarifies things. I'll gather the necessary documents and send the appeal as soon as possible. Thank you for guiding me through this, Sarah. I appreciate your help.
De acuerdo, eso aclara las cosas. Reuniré los documentos necesarios y enviaré la apelación lo antes posible. Gracias por guiarme a través de esto, Sarah. Aprecio tu ayuda.
10
Insurance Representative (Female)
You're very welcome, Mr. Miller. If you have any further questions during this process, please don't hesitate to call us back. Have a good day.
De nada, Sr. Miller. Si tiene alguna pregunta adicional durante este proceso, no dude en llamarnos de nuevo. Que tenga un buen día.

Vocabulary

Essential words and phrases from the dialogue

claim

A formal request for payment from an insurance company after an accident or loss. In this dialogue, it's used to refer to the policyholder's request for insurance money.

Una solicitud formal de pago a una compañía de seguros después de un accidente o pérdida. En este diálogo, se usa para referirse a la solicitud del titular de la póliza por dinero del seguro.

denied

Refused or not approved. Here, it means the insurance company did not accept the claim, as in 'my claim was denied'.

Rechazado o no aprobado. Aquí significa que la compañía de seguros no aceptó la reclamación, como en 'mi reclamación fue denegada'.

pre-existing condition

A health problem that existed before buying insurance, which might not be covered. It's a key term in insurance discussions to explain why claims are rejected.

Un problema de salud que existía antes de comprar un seguro, que podría no estar cubierto. Es un término clave en las discusiones sobre seguros para explicar por qué se rechazan las reclamaciones.

policy

The contract or agreement with an insurance company that outlines what is covered. Use it when talking about insurance rules, like 'my policy states coverage'.

El contrato o acuerdo con una compañía de seguros que describe lo que está cubierto. Úselo cuando hable de reglas de seguros, como 'mi póliza establece la cobertura'.

appeal

A formal request to review and possibly change a decision, such as a denied claim. In this context, it's the process to challenge the insurance denial.

Una solicitud formal para revisar y posiblemente cambiar una decisión, como una reclamación denegada. En este contexto, es el proceso para impugnar la denegación del seguro.

documentation

Official papers or evidence needed to support a request. Here, it refers to medical reports or letters required for the appeal.

Documentos o pruebas oficiales necesarios para respaldar una solicitud. Aquí se refiere a informes médicos o cartas requeridas para la apelación.

inception

The beginning or start of something, like when a policy starts. It's used formally in insurance to mean 'shortly after policy inception'.

El comienzo o inicio de algo, como cuando comienza una póliza. Se usa formalmente en seguros para significar 'poco después del inicio de la póliza'.

Key Sentences

Important phrases to remember and practice

I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.

This polite inquiry sentence uses past passive 'was denied' to describe a received decision. It's useful for starting a conversation about a problem, showing how to ask for clarification in formal situations like customer service.

Esta oración de consulta educada utiliza el pasivo pasado 'was denied' para describir una decisión recibida. Es útil para iniciar una conversación sobre un problema, mostrando cómo pedir aclaraciones en situaciones formales como el servicio al cliente.

Your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.

This explanatory sentence uses 'due to' for reasons and passive voice 'was not disclosed'. It's practical for explaining rejections in professional settings, helping learners express causes clearly.

Esta oración explicativa usa 'due to' para razones y voz pasiva 'was not disclosed'. Es práctica para explicar rechazos en entornos profesionales, ayudando a los aprendices a expresar causas claramente.

Can you elaborate on what condition they're referring to?

A request for more details using 'elaborate on' (explain in more detail). This is a useful polite question pattern for seeking specifics in discussions, especially when something is unclear.

Una solicitud de más detalles usando 'elaborate on' (explicar en más detalle). Este es un patrón de pregunta educado útil para buscar especificidades en discusiones, especialmente cuando algo no está claro.

You absolutely have the right to appeal.

This affirmative sentence uses 'absolutely' for emphasis and 'have the right to' for permissions. It's helpful for reassuring someone and informing about options in service interactions.

Esta oración afirmativa usa 'absolutely' para énfasis y 'have the right to' para permisos. Es útil para tranquilizar a alguien e informar sobre opciones en interacciones de servicio.

The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered.

This instructional sentence uses gerund 'detailing' after a noun and 'should be' for suggestions. It's a key pattern for giving step-by-step advice, common in procedural explanations like appeals.

Esta oración instructiva usa el gerundio 'detailing' después de un sustantivo y 'should be' para sugerencias. Es un patrón clave para dar consejos paso a paso, común en explicaciones procedimentales como apelaciones.

We aim to review all appeals within 15 to 30 business days.

This uses 'aim to' for goals and 'within' for time ranges. Useful for setting expectations in business or service contexts, teaching how to discuss timelines professionally.

Esto usa 'aim to' para metas y 'within' para rangos de tiempo. Útil para establecer expectativas en contextos empresariales o de servicios, enseñando cómo discutir plazos de manera profesional.

Thank you for guiding me through this. I appreciate your help.

A polite closing with 'guiding me through' (helping step by step) and 'appreciate' for gratitude. This pattern is essential for ending conversations positively, showing thanks in helpful interactions.

Un cierre educado con 'guiding me through' (ayudando paso a paso) y 'appreciate' para gratitud. Este patrón es esencial para terminar conversaciones de manera positiva, mostrando agradecimiento en interacciones útiles.