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Insurance Claims

Claim Denial and Appeal Process

Ablehnung der Leistung und Einspruchsverfahren

A policyholder's claim has been denied, and they are calling the insurance company to understand the reasons for the denial and initiate an appeal or dispute process.

Der Antrag eines Versicherungsnehmers wurde abgelehnt, und er ruft die Versicherungsgesellschaft an, um die Gründe für die Ablehnung zu verstehen und einen Widerspruchs- oder Streitprozess einzuleiten.

Dialog

Hören Sie zu und folgen Sie dem Gespräch

1
Policyholder (Male)
Hello, my name is David Miller. I'm calling about claim number LC-2023-54321. I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.
Hallo, mein Name ist David Miller. Ich rufe wegen der Schadensnummer LC-2023-54321 an. Ich habe gerade einen Brief erhalten, der besagt, dass mein Anspruch abgelehnt wurde, und ich möchte gerne wissen, warum.
2
Insurance Representative (Female)
Good morning, Mr. Miller. I'm Sarah from the claims department. Let me pull up your claim. One moment, please. Okay, I see here that your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.
Guten Morgen, Herr Miller. Ich bin Sarah aus der Schadensabteilung. Lassen Sie mich Ihren Schadensfall abrufen. Einen Moment bitte. Okay, ich sehe hier, dass Ihr Antrag abgelehnt wurde aufgrund einer vorbestehenden Erkrankung, die bei der Antragstellung der Police nicht offengelegt wurde.
3
Policyholder (Male)
A pre-existing condition? I'm not aware of any such condition that would impact this specific claim. My policy clearly states coverage for this type of incident. Can you elaborate on what condition they're referring to?
Eine bestehende Vorerkrankung? Ich bin mir keiner solchen Vorerkrankung bewusst, die diesen spezifischen Anspruch beeinflussen würde. Meine Police sieht klar eine Deckung für diese Art von Vorfall vor. Können Sie erläutern, auf welche Vorerkrankung sie sich beziehen?
4
Insurance Representative (Female)
Certainly, Mr. Miller. The denial letter refers to a medical report from March of 2022, indicating a chronic back issue. Since your current claim is for a similar back injury that occurred shortly after policy inception, it's being categorized as a pre-existing condition.
Gewiss, Herr Miller. Der Ablehnungsbrief bezieht sich auf einen medizinischen Bericht vom März 2022, der ein chronisches Rückenproblem anzeigt. Da Ihr aktueller Antrag auf eine ähnliche Rückenverletzung abzielt, die kurz nach Vertragsbeginn auftrat, wird sie als bestehende Vorerkrankung kategorisiert.
5
Policyholder (Male)
I understand. However, that was a minor strain from an old sports injury, fully recovered. This current injury is completely separate, from a recent accident. Is there a way to appeal this decision? I believe there's been a misunderstanding.
Ich verstehe. Allerdings war das eine leichte Verstauchung von einer alten Sportverletzung, von der ich mich vollständig erholt habe. Diese aktuelle Verletzung ist vollständig getrennt, von einem kürzlichen Unfall. Gibt es eine Möglichkeit, gegen diese Entscheidung Einspruch zu erheben? Ich glaube, es gibt ein Missverständnis.
6
Insurance Representative (Female)
Yes, Mr. Miller, you absolutely have the right to appeal. The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered and providing any supporting documentation, like recent medical reports proving the new injury is unrelated. We recommend including a cover letter with your claim number and contact information.
Ja, Herr Miller, Sie haben absolut das Recht auf Berufung. Der erste Schritt ist die Einreichung eines formellen Berufungsschreibens, in dem Sie detailliert darlegen, warum Sie der Ansicht sind, dass der Anspruch neu geprüft werden sollte, und jegliche unterstützende Dokumentation beifügen, wie aktuelle medizinische Berichte, die nachweisen, dass die neue Verletzung nicht zusammenhängt. Wir empfehlen, einen Begleitbrief mit Ihrer Anspruchsnummer und Kontaktdaten beizufügen.
7
Policyholder (Male)
Okay, so a formal appeal letter and supporting documents. Where should I send this? And what's the typical timeframe for an appeal to be reviewed?
Okay, also ein formeller Einspruchsbrief und unterstützende Dokumente. Wohin soll ich das senden? Und was ist der übliche Zeitrahmen für die Prüfung eines Einspruchs?
8
Insurance Representative (Female)
You can send the appeal to our Appeals Department at the address listed on your denial letter. We aim to review all appeals within 15 to 30 business days, though complex cases might take longer. Once reviewed, you'll receive a detailed letter outlining the outcome.
Sie können den Einspruch an unsere Abteilung für Einsprüche unter der in Ihrem Ablehnungsschreiben aufgeführten Adresse senden. Wir streben an, alle Einsprüche innerhalb von 15 bis 30 Werktagen zu prüfen, wobei komplexe Fälle länger dauern können. Nach Abschluss der Prüfung erhalten Sie einen detaillierten Brief, der das Ergebnis darlegt.
9
Policyholder (Male)
Alright, that clarifies things. I'll gather the necessary documents and send the appeal as soon as possible. Thank you for guiding me through this, Sarah. I appreciate your help.
In Ordnung, das klärt die Dinge. Ich werde die notwendigen Unterlagen sammeln und die Beschwerde so schnell wie möglich einreichen. Vielen Dank, dass du mich durch das geführt hast, Sarah. Ich schätze deine Hilfe.
10
Insurance Representative (Female)
You're very welcome, Mr. Miller. If you have any further questions during this process, please don't hesitate to call us back. Have a good day.
Gern geschehen, Herr Miller. Wenn Sie während dieses Prozesses weitere Fragen haben, zögern Sie nicht, uns zurückzurufen. Einen schönen Tag noch.

Wortschatz

Wichtige Wörter und Sätze aus dem Dialog

claim

A formal request for payment from an insurance company after an accident or loss. In this dialogue, it's used to refer to the policyholder's request for insurance money.

Ein formeller Antrag auf Zahlung von einer Versicherungsgesellschaft nach einem Unfall oder Verlust. In diesem Dialog wird es verwendet, um die Anfrage des Versicherungsnehmers nach Versicherungsgeld zu bezeichnen.

denied

Refused or not approved. Here, it means the insurance company did not accept the claim, as in 'my claim was denied'.

Abgelehnt oder nicht genehmigt. Hier bedeutet es, dass die Versicherungsgesellschaft den Anspruch nicht akzeptiert hat, wie in 'mein Anspruch wurde abgelehnt'.

pre-existing condition

A health problem that existed before buying insurance, which might not be covered. It's a key term in insurance discussions to explain why claims are rejected.

Ein Gesundheitsproblem, das vor dem Abschluss einer Versicherung bestand und möglicherweise nicht abgedeckt wird. Es ist ein Schlüsselbegriff in Versicherungsdiskussionen, um zu erklären, warum Ansprüche abgelehnt werden.

policy

The contract or agreement with an insurance company that outlines what is covered. Use it when talking about insurance rules, like 'my policy states coverage'.

Der Vertrag oder die Vereinbarung mit einer Versicherungsgesellschaft, die festlegt, was abgedeckt ist. Verwenden Sie es, wenn Sie über Versicherungsregeln sprechen, wie 'meine Police sieht die Deckung vor'.

appeal

A formal request to review and possibly change a decision, such as a denied claim. In this context, it's the process to challenge the insurance denial.

Ein formeller Antrag auf Überprüfung und mögliche Änderung einer Entscheidung, wie eine abgelehnte Forderung. In diesem Kontext ist es der Prozess, die Versicherungsablehnung anzufechten.

documentation

Official papers or evidence needed to support a request. Here, it refers to medical reports or letters required for the appeal.

Offizielle Papiere oder Beweise, die zur Unterstützung eines Antrags erforderlich sind. Hier bezieht es sich auf medizinische Berichte oder Briefe, die für den Einspruch benötigt werden.

inception

The beginning or start of something, like when a policy starts. It's used formally in insurance to mean 'shortly after policy inception'.

Der Anfang oder Start von etwas, wie wenn eine Police beginnt. Es wird formell in der Versicherung verwendet, um 'kurz nach dem Inkrafttreten der Police' zu bedeuten.

Schlüsselsätze

Wichtige Sätze zum Erinnern und Üben

I just received a letter stating my claim was denied, and I'd like to understand why.

This polite inquiry sentence uses past passive 'was denied' to describe a received decision. It's useful for starting a conversation about a problem, showing how to ask for clarification in formal situations like customer service.

Dieser höfliche Anfragesatz verwendet das vergangene Passiv 'was denied', um eine erhaltene Entscheidung zu beschreiben. Er ist nützlich, um ein Gespräch über ein Problem zu beginnen, und zeigt, wie man in formellen Situationen wie im Kundenservice eine Klärung anfragt.

Your claim was denied due to a pre-existing condition that was not disclosed during policy application.

This explanatory sentence uses 'due to' for reasons and passive voice 'was not disclosed'. It's practical for explaining rejections in professional settings, helping learners express causes clearly.

Dieser erklärende Satz verwendet 'due to' für Gründe und die Passivform 'was not disclosed'. Er ist praktisch, um Ablehnungen in beruflichen Kontexten zu erklären und hilft Lernenden, Ursachen klar auszudrücken.

Can you elaborate on what condition they're referring to?

A request for more details using 'elaborate on' (explain in more detail). This is a useful polite question pattern for seeking specifics in discussions, especially when something is unclear.

Eine Anfrage nach mehr Details unter Verwendung von 'elaborate on' (ausführlicher erklären). Dies ist ein nützliches höfliches Fragemuster, um in Diskussionen spezifische Informationen zu erfragen, insbesondere wenn etwas unklar ist.

You absolutely have the right to appeal.

This affirmative sentence uses 'absolutely' for emphasis and 'have the right to' for permissions. It's helpful for reassuring someone and informing about options in service interactions.

Dieser affirmative Satz verwendet 'absolutely' zur Betonung und 'have the right to' für Berechtigungen. Er ist hilfreich, um jemanden zu beruhigen und über Optionen in Service-Interaktionen zu informieren.

The first step is to submit a formal letter of appeal, detailing why you believe the claim should be reconsidered.

This instructional sentence uses gerund 'detailing' after a noun and 'should be' for suggestions. It's a key pattern for giving step-by-step advice, common in procedural explanations like appeals.

Dieser Instruktionssatz verwendet das Gerundium „detailing“ nach einem Nomen und „should be“ für Vorschläge. Es ist ein Schlüsselpattern für die Erteilung von schrittweisen Ratschlägen, üblich in prozeduralen Erklärungen wie Berufungen.

We aim to review all appeals within 15 to 30 business days.

This uses 'aim to' for goals and 'within' for time ranges. Useful for setting expectations in business or service contexts, teaching how to discuss timelines professionally.

Dies verwendet 'aim to' für Ziele und 'within' für Zeitbereiche. Nützlich zum Setzen von Erwartungen in Geschäftskontexten oder Serviceumfeldern, um zu lehren, wie man Zeitpläne professionell diskutiert.

Thank you for guiding me through this. I appreciate your help.

A polite closing with 'guiding me through' (helping step by step) and 'appreciate' for gratitude. This pattern is essential for ending conversations positively, showing thanks in helpful interactions.

Ein höfliches Ende mit 'guiding me through' (Schritt-für-Schritt-Hilfe) und 'appreciate' für Dankbarkeit. Dieses Muster ist essenziell, um Gespräche positiv abzuschließen und Dankbarkeit in hilfreichen Interaktionen zu zeigen.